[별지 제2호 서식]

상생경영우수기업 인증신청서
① 신청구분	□ 최초 □ 갱신		② 조직구분	□ 공공기관 □ 민간기업 □ 기타 비영리단체
	□ 전사 □ 사업장
③ 인증범위	□ 지역사회 상생 □ 협력사 상생 (※ 복수 체크 가능)
④ 조직명	(국문)		⑤ 대표자명
	(영문)		⑥ 사업자등록번호
⑦ 설립년도	년		⑧ 상장여부	□ 상장사 □ 비상장사
⑨ 주소 및 담당부서	본사(주 사업장) 소재지 (국문) (영문)
	(부서명)		(성명/직급)
	(휴대전화)		(E-mail)
	(전화)		(팩스)
⑩ 직원현황	총인원	정규직			비정규직
	명	명			명
⑪ 인증취득 희망시기			20 년 월 일
위와 같이 상생경영우수기업 인증을 신청합니다. 20 년 월 일 신청조직 : (직인) 한국경영인증원 대표이사 귀하
첨부서류	상생 프로그램 운영현황 상생경영우수기업 서약서 사업자등록증

[별지 제3호 서식]

20   년 지역사회 상생 프로그램 운영현황

회사 기본정보

회사명
지역사회 상생 담당 부서명			전담 인원수		명
최근 3년간 경영성과 및 상생경영 지출액
구분	20 년	20 년		20 년
매출액	억원	억원		억원
세전 이익액	억원	억원		억원
사회공헌지출액	억원	억원		억원

2. 임직원 봉사활동현황

사내봉사조직	□ 운영(조직명 : ) □ 없음
봉사활동 촉진제도
	2.
	3.
최근 3년간 임직원 봉사활동 실적
구분	20 년	20 년	20 년
총 봉사 시간	시간	시간	시간
봉사활동실 인원	명	명	명
전체 직원 수	명	명	명

※ 증빙가능한 경우, 외부 봉사활동 참여실적 포함 가능

3. 상생프로그램 운영현황

1	프로그램명		운영기간	~
	사업대상		소요예산
2	프로그램명		운영기간	~
	사업대상		소요예산
3	프로그램명		운영기간	~
	사업대상		소요예산
4	프로그램명		운영기간	~
	사업대상		소요예산

※ 사업대상 : 취약계층지원(아동·청소년, 장애인, 노인, 다문화가정, 여성, 청년, 퇴직자·중장년 등), 교육·학교·학술, 문화예술·체육, 환경보전(기후변화대응), 의료보건, 해외지원, 응급·재난구호, 창업 생태계 및 스타트업지원, 지역경제활성화 등

※ 현재 운영 프로그램이 3건 이상인 경우, 양식을 추가하여 작성해 주시기 바랍니다.

4. 심사 대상 프로그램 운영실적

프로그램명
프로그램 개요
목적 (선정이유)
연혁
프로그램 선정기준 및 절차
최근 3년간 프로그램 운영실적
구분	20 년	20 년	20 년
수혜자 수	명	명	명
지출 금액	백만원	백만원	백만원
파트너(사) 명
최근 1년간 주요 활동 결과
주요활동내용
	[증빙]
운영성과 (수혜자 또는 사회적영향)
	[증빙]
모니터링 방법 및 개선계획
	[증빙]

[별지 제4호 서식]

상생경영우수기업 서약서

기업(기관)명 :

본 기업(관)은 아래와 같은 사항에 해당하지 않음을 서약합니다.

신청일 기준 최근 1년 이내에 동반성장 관련 법령(하도급법, 대규모유통법, 가맹사업법, 공정거래법, 대리점법, 상생협력법, 생계형적합업종법) 위반으로 공정위, 산업부, 중기부로부터 과태료 이상 행정처분이 있었던 사항

신청년도 기준 최근 3년 이내에 지역사회 또는 협력사와의 관계에서 사회적 물의를 야기한 경우

위 내용이 향후 발견되거나 발생할 경우 상생경영우수기업 인증이 취소될 수 있으며, 인증 취소 결정에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20   년     월     일

신청조직 :               (직인)